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保険料を見直して経費削減。

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ご入力が難しい場合は、保険証券写しをファックスで送信下さい。

証券裏面に特約事項などの記載がある場合は裏面もお送り下さい。

FAX：フリー番号０１２０－３７７－１７１

マンション名*
建物所在地住所
構造*	鉄筋コンクリート鉄骨鉄筋コンクリートその他
資料請求者住所*
お名前*	姓: 名:
お名前（カナ）*	姓: 名:
MAIL*
携帯電話番号*	例：090-1234-5678
自宅電話番号	例：012-345-6789
FAX番号	例：012-345-6789
階数（地上）*	階
階数（地下）	階
建物延床面積*	㎡
共用部分面積	㎡
建物建築年月*	（例：1995年10月完成）
総戸数*	戸
総戸数のうち店舗・事務所数	戸
エレベータ数*	台（無い場合は0）
エスカレータ*	台（無い場合は0）
宅配ロッカー	個
ボイラの有無	有り無し
基礎工事*	含む含まない
建物付保基準*	上塗り基準壁芯基準不明
建物（一棟）建築金額	万円（分っている場合のみ）
建物外壁(仕上材）*	モルタル塗りタイル張り
自動消化装置（セキュリティ装置）の有無	有り無し
建物外駐車場（メリーゴーランド、エレベータ式）がある場合の収容台数	台
建物外駐車場（多段式）がある場合の収容台数	台
契約タイプ*	積立掛捨て
払込方法*	一時払い年払い半年払い月払い
満期返戻金	50万円以上（積立をご希望の場合のみ）
保険期間*	（積立は3年以上）
耐震等級の有無	（地震保険の見積りに必要）
現在の保険会社
保険満期日*	年月日
その他特記事項
その他、関心がある項目がありましたらチェックを入れてください。（複数選択可）	管理会社変更　大規模修繕　改修工事　電子ブレーカー

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